为慢病人群开具“新处方”，南通“家庭医生”新添中医问诊、运动干预定制服务

扬子晚报网讯（记者 朱亚运 通讯员 冯健）5月19日是第13个“世界家庭医生日”。随着慢病人群越来越多，“家庭医生服务”受到越来越多家庭的重视。2014年起至今，南通基层医疗卫生机构逐步启动家庭医生签约服务，以老年人、慢病患者等为重点服务对象，提供连续、有效的“家庭医生服务”。如今，走在南通许多乡镇、社区，时不时会碰到一群穿着统一马甲、拎着专业服务包的“家庭医生”。

今年以来，南通“家庭医生服务”又尝试新探索，中医问诊、运动干预等进入到慢病患者家中。近日，扬子晚报/紫牛新闻记者跟随多个“家庭医生服务”团队，走访了启东市海复镇和海门区三厂街道，实地了解新的“家庭医生服务”开展情况，以及慢病患者是如何从中受益的。

“马阿姨，我们来了！”16日上午10点多，南通启东市海复镇庙基村家医团队队长陶玉娟带着四人团队来到75岁村民马亚英家中。“你们来了，快进屋！”话音刚落，马亚英已让老伴摆放好四张长椅，自己坐到了方桌旁。

“最近血压正常吗？”“吃的什么药，每天吃几片？”“晚上睡眠好不好？”......询问马亚英身体及用药情况，打开血压仪为她测量血压、记录患者问题并给出建议、进行健康档案归档，四人团队分工明确，熟练地问诊服务流程很快摸清了马亚英的最近的慢病状况。马亚英也满是欢喜地说：“有你们上门，心里踏实着呢！”

陶玉娟“家庭医生服务”团队由医生、药师、护士、中医组成，每周一次上门，已经服务马亚英三年多。像这样的团队海复镇共有17支，每支队伍一天能服务5-6户，重点针对高血压、糖尿病及其高危人群的健康干预。今年，海复镇“家庭医生服务”团队中创新性地加入中医服务包，包括中医专家坐诊、中医体质辨识、免费体检、针灸推拿等，慢病患者可以个性化地选择服务。据悉，“点单式”中医药服务包已签约25人次，签约人群满意度调查达95%。

待常规服务结束后，启东市第五人民医院中医主治医师邱南宾仔细地为马亚英把脉、观察舌苔，并给出食疗多吃薏米的建议。邱南宾告诉记者，马亚英脉象平稳，高压偏高可能是长期晚上睡眠不好所致，建议用一些养心安神的中药。“中医是未病先防，既病防变，所以要积极的干预，让慢病患者提前向好的方向发展。”邱南宾说。

记者在采访中了解到 ，启东市第五人民医院为解决中药种类少、开出处方后缺药的“痛点”。今年3月起，该院率先试行“云中药房”模式，慢病患者只需在微信群中告知所要处方，医院即可通过系统把所需煎煮药方发给上级医院，次日通过邮寄或者上医院领取的方式收到所需中药。

跟随陶玉娟团队的脚步，记者来到庙基村另一户村民67岁的顾士芳家中，她同样是被高血压所困扰。在病史询问和用药情况这一环节，作为家庭药师，启东市第五人民医院药剂科主任徐晓红发现顾士芳存在用药不规律的情况，并给出合理的用药建议。“现在慢病人群越来越多，合理用药存在问题，家庭药师有很多可以干预的地方。”徐晓红表示，比如用药咨询、用药调整、家庭药箱的整理，处方精简，生活方式干预等，家庭药师都能发挥积极的作用。

“咚咚咚......”16日下午，一阵跑步机的踏步声从海门区三厂街道慢病运动干预试点工作室传来，工作室里一派热闹景象，功率机、跑步机、椭圆机上是正在运动的慢病患者，心血管功能测试仪旁，康复理疗师为另一位慢病患者进行体检。

今年3月24日起，三厂街道慢病运动干预试点工作室正式运营，该工作室集运动干预和康复理疗为一体，通过“体卫融合”，有效控制慢性病的发生与发展，更好地发挥基层家庭医生“健康守门人”作用。截至目前已服务150多位慢病患者。

“原来要吃两种高血压药片，现在锻炼以后，血压逐渐开始稳定，只吃一种药片了，服药量减少。”今年71岁的施春林已在工作室运动两三个月，一周来两次，每次运动半小时左右，主要进行跑步机和椭圆机锻炼，通过手腕上的运动腕表把每次运动后的健康状况归档。此外，施春林还在通过握力器、跑步等方式锻炼。

“通过运动可以不吃药或者少吃药，达到减少老百姓医疗支出，提高老百姓健康生活水平的目的。”慢病运动健康干预家庭医生团队队长、运动处方师王勤说。运动干预和慢病综合管理有机结合，能够有效控制慢性病的发生和发展，提高慢病管理的质量。团队进行筛查性的综合评估和运动风险的评估后，即可出具一个运动处方，指导慢病患者科学合理的运动。

慢病运动健康干预家庭医生团队包括全科医师、运动处方师、健康管理师、康复理疗师、护士等。健康管理师宋凯萍告诉记者，工作室还建立了运动健康干预微信群，邀请有健身意愿的居民入群，每天在群里推送科学运动相关科普知识和短视频，督促居民坚持运动，同时有相关问题可以及时咨询和交流。

家庭医生服务涉及千家万户，能让辖区居民切实享受到安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务。截至目前，南通市以村（居）为单位实现家庭医生签约服务全覆盖，组建家庭医生团队1392个。遍布江海大地的家庭医生开展了大量主动服务、上门服务和个性化服务，为推动建立分级诊疗制度积累了有益经验，为提高城乡居民健康水平做出了巨大贡献。

接下来，南通市卫健委将围绕居民健康状况和医疗卫生需求，开展“点单式”个性化签约服务，不断丰富完善家庭医生签约服务项目库，供居民按需选择。将居民建档、慢病管理、健康教育等基本公卫服务与临床诊疗服务整合开展，构建居民健康有人管、家庭医生管全面的服务新格局。

校对 徐珩

编辑 : 邱妙泉